1　四つの手続 ― 一覧

2　集団的個別指導 ― 高点数による選定

集団的個別指導は、機能・診療科等による類型区分と、レセプト1件当たりの平均点数等に基づく選定です。厚生労働省の選定概要では、医科病院は都道府県の類型別平均の1.1倍、医科診療所は1.2倍を超えることに加え、類型ごとの総数の上位おおむね8％等の条件が示されています。取扱件数が少ない場合や、前年度・前々年度に集団的個別指導又は個別指導を受けた場合などの除外もあります。倍率だけで機械的に決まるわけではありません。

高点数による選定は、それ自体で不正を認定するものではありません。例えば令和8年度に集団的個別指導を受け、令和9年度の実績でも高点数の選定基準に該当すれば、令和10年度の個別指導の対象となります。対象レセプトの大部分が適正を欠く場合は、おおむね1年以内の個別指導が予定されます。正当な理由なく集団的個別指導を拒否した場合も、個別指導の対象となります。

点数を下げるために、必要な診療を控えることは適切ではありません。患者の状態と診療の必要性を記録し、算定要件や施設基準も満たしているか確認します。高点数になる医学的な理由の説明と、請求が制度上認められることは、別々に確かめる必要があります（第84・85講）。

3　個別指導から監査へ ― 移行の条件

個別指導は診療・請求の適正化を図る指導です。監査は、健康保険法78条等に基づいて事実を調べ、必要な措置を判断する手続です。監査要綱は、次の条件を定めています。

• 診療内容に不正又は著しい不当があったと疑うに足りる理由がある。
• 診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったと疑うに足りる理由がある。
• 度重なる個別指導を受けても、診療内容又は請求に改善が見られない。
• 正当な理由なく個別指導を拒否した。

指導の結果、これらの条件に該当すると判断されれば「要監査」となります。具体的な疑いがあれば、個別指導を経ずに監査が行われる場合もあります。資料の改ざんや虚偽の説明は、事実確認を妨げる重大な問題です。一方、正当な追記・訂正や、根拠を示して指摘に意見を述べることまで一律に禁じられるわけではありません（第81講）。

4　監査 ― 何が違うのか

監査は、行政指導ではなく、処分の前提となる調査です。次の点で個別指導と違います。

監査の通知を受けたら、資料と期限を確認し、指導監査に詳しい弁護士へ速やかに相談します。指定取消しと保険医登録取消しは別の処分であり、保険医登録取消しは医師免許の取消しとも異なります。監査になっただけで取消しが決まるわけではなく、事実と法的要件、聴聞等の手続が重要です（第87・88講）。

5　地図の中で、自分の位置を知る

集団的個別指導は、高点数等の選定基準に基づく手続です。その後の高点数や指導結果によって個別指導につながる場合がありますが、監査まで必ず順番に進む制度ではありません。自院に何が求められているかを、通知と根拠に沿って確かめます。

日常から診療録、算定要件、届出と実態を照合することが役立ちます。ただし、記載が整っていれば個別指導や監査の対象にならない、という保証はありません。必要な診療を維持し、根拠を示して説明できる状態を作ります。

6　今日やること・やってはいけないこと

7　よくある質問

集団的個別指導を欠席したいのですが。

正当な理由なく拒否すれば、個別指導の対象になります。日程の都合がつかない場合は、事前に厚生局に連絡して変更を相談してください。無断で欠席することは避けてください。

個別指導の結果が「再指導」でした。監査になりますか。

再指導だけで監査が決まるわけではありません。指摘の内容を確認して改善を進め、実際の変更を報告します。度重なる指導でも改善がない場合や、不正又は著しい不当を疑うに足りる理由がある場合等は、監査の対象となります。

監査になったら、必ず指定取消しになりますか。

必ずではありません。監査で確認した事実と所定の基準に基づき、措置の要否・内容が判断されます。取消しの対象は故意の不正請求だけではなく、一定の診療上の問題、管理者の監督上の問題、調査妨害等も関わります。具体的な理由と手続を確認して対応してください（第87・88講）。