1　記載の主体は医師 ― 変わらない構造

AIが下書きを作成したことだけで、医師の確認責任がなくなるわけではありません。確定した診療録に誤りがあれば、医師の確認・記載が適切だったかが問題になります。

2　真正性 ― 誰が、いつ、何を書いたか

電子保存では、真正性・見読性・保存性を確保します。真正性のためには、入力・確定した者と日時を明らかにし、故意・過失による虚偽入力、書換え、消去、混同等を防ぐことが必要です。AIを使う場合も、次を整理します。

• 作成・確定の区別　AIによる下書き、職員の入力・修正、医師による確認・確定を区別する。確定者と日時を記録し、別の医師のIDで確定しない。
• 変更履歴　確定後の訂正・削除は履歴を残す。AIの下書きや修正過程をどこまで保存するかも、検証の必要性と情報管理の負担から定める。下書きの履歴は確認過程を説明する資料になるが、それがないだけで反証不能になるわけではない。
• 音声の扱い　録音の目的と、診療記録として保存するか、一時処理だけかを決める。すべての録音に一律5年の保存義務があるとは扱わない。必要な期間・場所・アクセス権・消去を定め、事故や紛争に関係する資料は保全する。音声を残さない場合の検証の限界も理解する。
• 使用したAI　サービス名、機能、設定、確認できるバージョン・更新情報を記録する。事業者が保持する情報は、事故時に提供を受けられる範囲・期限を契約で確認する。

3　確認義務 ― 「確定ボタン」の重さ

冒頭の院長が考えたとおり、確定ボタンは、AIの出力を医師の記載に変える行為です。したがって、確定の前に医師が内容を確認することは、AIを使う場合の注意義務の中心になります。

生成AIの下書きに混入しやすい誤りを挙げます。

特に注意したいのは、実際には聞いていない・行っていない内容の補完です。これは生成AIだけでなく、定型文の自動挿入やコピーでも起きます。「説明し同意を得た」という文が入っていても、実際の説明を裏付けるとは限りません。患者ごとの事実と照合し、行っていないことは残さないでください。

確定前に、患者が正しいか、日時・薬剤・用量・検査値・左右・部位が合っているかを原資料と照合します。「異常なし」「同意を得た」等は実際の診療と一致するかを確かめます。主訴、重要な陰性所見、判断とその理由、今後の方針に脱落がないかも点検します。ログ上の確定操作だけでは、内容を十分読んだことまで証明できません。確認する時間を診療の手順に組み込みます。

確定後に誤りが分かった場合は、元の記録を隠すように上書きせず、訂正者・日時・理由と変更履歴が分かる方法で訂正します。紹介先へ送った文書や処方等に影響があれば、患者の安全確保と訂正の連絡を急ぎます。AIの系統的な誤りが疑われる場合は機能の停止、他の患者への影響調査、事業者への連絡も行います。

4　録音の同意と個人情報

診察中の会話を録音してAIに処理させる場合は、利用目的、保存、委託・第三者提供、安全管理等を整理したうえで患者に説明し、原則として同意を得る運用が適切です。法的評価は、録音目的、処理方法、保存の有無、事業者との契約等によって異なります。

• 録音すること、AIで下書きを作ること、録音データの保存の有無と期間、処理を行う事業者（国内か海外か）を、掲示と口頭で説明する。
• 患者が拒否した場合は、録音せずに診療する。拒否を理由に不利益を与えない。
• 録音・下書きの処理は、第108講の条件に沿って承認したサービスで行う。事業者の独自学習・二次利用、保守等のアクセス、保存・消去、再委託・国外への提供を確認する。
• 電子カルテに組み込まれた機能なら、再委託先の確認（第106講・第108講）。
• 家族・付添い・職員の声や情報が含まれる場合も、説明、必要性、アクセス範囲を整理する。患者一人の同意だけですべてを処理しない。

5　事務職員による代行入力との関係

医師事務作業補助者による診療録の代行入力は、医師の指示のもとで行い、医師が内容を確認して承認（電子署名等）する運用が求められています。AIによる下書きは、この構造の中で、代行入力者の役割の一部をAIが担うものと位置づけられます。したがって、運用の原則は同じです。

• 下書きの作成者（AI・代行入力者）と、確定者（医師）を区別して記録する。
• 未確認のAI文を、時間の経過だけで診療録として確定しない。ガイドラインには、入力者・確定者を特定する規程等を前提とした一定時間後の自動確定に関する記載もあるが、内容を確認しないAI下書きの承認を認めるものではない。代行入力した記録は、確定者が内容を確認して承認する。
• 事務職員がAIの下書きを修正してから医師に回す運用では、事務職員の修正が医学的判断に踏み込まないようにする（第95講の「医学的判断の伝達」と同じ線）。
• 医師事務作業補助体制加算等は、AIを導入しただけで算定できるものではない。現行の施設基準、対象業務、配置・研修等の条件を、該当する区分に即して確認する。

6　導入するときに決めておくこと

7　今日やること・やってはいけないこと

8　よくある質問

AIの下書きに基づく診療録の誤りで患者に損害が出た場合、ベンダーに責任を問えますか。

医師・医療機関の確認や運用の適切さと、ベンダーの契約上の義務や過失をそれぞれ検討します。条件を満たせば、患者がベンダーへ直接、不法行為責任を問う場合もあります。「出力の正確性を保証しない」という契約だけで、あらゆる責任がなくなるわけではありません。無体のプログラム単体と、プログラムを組み込んだ機器では製造物責任法の検討も異なります（第110講）。

患者から「診療録はAIが書いたのか」と聞かれました。

AIを下書きに使い、医師が確認して確定していることを、そのまま説明してください。隠す理由はなく、隠せば信頼を損ないます。録音を伴うなら、録音していることを事前に説明しているはずです。説明していなかったなら、その点を謝罪し、以後の説明の仕組みを整えてください。

紹介状の文案をAIに作らせることは、診療情報提供料の算定に影響しますか。

AIが下書きを作ったことだけで算定の可否は決まりません。医師の診療に基づく紹介の必要性、患者の同意、紹介先、文書の内容・提供、回数等、算定する区分の現行要件を確認します。医師の内容確認は必要ですが、確認・署名だけで他の算定条件まで満たすわけではありません。