1　応招義務とは何か ― 二つの義務

診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではなりません（医師法19条1項）。これが応招義務です。令和元年12月25日の厚生労働省通知（医政発1225第4号）は、この義務の性質を、医師が国に対して負う公法上の義務であって、患者に対する私法上の義務ではないと整理しました。あわせて、医療機関には、正当な理由なく診療を拒まないという責務があることも確認されています。

応招義務が公法上の義務でも、医療機関の民事責任がなくなるわけではありません。診療契約上の義務違反や不法行為の要件を満たす場合には、民法415条・709条等に基づく責任が問題となります。損害、因果関係、帰責事由又は故意・過失などを含めて個別に判断され、診療しなかったことだけで当然に賠償責任が成立するわけではありません。

2　通知が示した判断の枠組み

通知は、診療しないことが正当化されるかどうかについて、最も重要な考慮要素は、患者に緊急対応が必要かどうか（病状の深刻度）だとしたうえで、診療時間内か否か、患者と医療機関の信頼関係、を重要な要素として挙げています。整理すると次のようになります。

そのうえで、通知は個別の類型についても考え方を示しています。本講に関わるのは次の三つです。

• 患者の迷惑行為。診療・療養等において生じた迷惑行為の態様に照らし、診療の基礎となる信頼関係が喪失している場合（例：診療内容そのものと関係ないクレーム等を繰り返し続ける等）には、新たな診療を行わないことが正当化される。
• 医療費の不払い。過去の未払いだけで拒否しない。緊急対応が不要で、支払能力があるのに悪意をもって支払わない場合は、診療しないことが正当化され得る。資力や事情を調べず悪意と決めつけない。
• 差別的な取扱い。特定の感染症にかかっていること等を理由に、必要な感染防止策を講じることなく一律に診療を拒むことは、正当化されない。

3　「新たな診療を行わない」の意味 ― 継続中の患者にどう対応するか

通知の文言は「新たな診療を行わないことが正当化される」です。ここに、実務上の重要な含みがあります。すでに診療を継続している患者について、治療を途中で打ち切ることと、新たな診療を受け付けないこととは、同じではありません。

冒頭の例では、迷惑行為の主体は家族です。まず患者本人と家族を分け、安全に診療を続ける方法を検討します。同伴者の変更、当該家族の同席制限、連絡窓口の変更などで対応できないかを確認し、そのうえで転医の必要性を判断します。

緊急性の確認。患者の現在の状態と、治療の中断による影響を医師が評価します。必要な診察・処方、応急処置、他院との連携などを検討しますが、転医先が決まるまで無条件に薬を出し続けるという意味ではありません。医師法20条に留意し、診察なしの処方や医学的に不適切な継続を避けます。

転医の案内。診療の継続が困難と判断した場合は、その理由を説明し、患者の病状と希望に応じて紹介や診療情報の提供を行います。必要な治療の継続に受入先との調整が欠かせない場合もあり、「転医先を探す義務は一切ない」とは言い切れません。患者に必要な支援を個別に検討します。

書面での通知。診療を継続できない旨、その理由（迷惑行為の事実と警告の経過）、転医の案内、緊急時の対応を、書面にして渡す。口頭ではなく書面であることが、後の争いで効きます。

本人の意向を確認する。家族の言動だけで本人との信頼関係まで失われたと決めず、本人が受診を続けたいか、別の付き添いや連絡方法を選べるかを確認します。説明や意思確認に支援が必要な場合は、その方法も調整します。

4　断る判断の正当性を支えるもの ― 記録と警告

第61講・第62講で繰り返してきたことが、ここで結実します。「信頼関係が喪失している」という評価は、院長の感覚ではなく、記録された事実によって示されます。日時・発言・行為・対応者の記録。院長名の警告書。それでも改まらなかった経過。

記録と警告は有用ですが、そろえば必ず拒否できるというものではありません。また、何週間も記録を集めなければ危険に対応できないわけでもありません。一度の重大な暴力でも速やかな判断が必要です。行為の重大性、病状、安全確保の方法を確認し、その時点で得られた事情と判断理由を残してください。

5　断り方の実務

6　今日やること・やってはいけないこと

7　よくある質問

迷惑行為を繰り返す患者を、今日から断ってよいですか。

緊急性、継続中の診療、具体的な行為、安全を確保する代替手段を確認して判断します。信頼関係が失われた非緊急の場面では、新たな診療を行わないことが正当化され得ます。記録と警告は有用ですが、一定期間の蓄積は一律の要件ではありません。重大な暴力に対して、警告を繰り返すために職員を危険にさらす必要はありません。

断った患者が「救急で来た」と言って来院しました。

まず医師が緊急性を判断します。診療時間内・勤務時間内の緊急対応では、通知は事実上診療が不可能な場合に限り診療しないことが正当化されるという厳しい基準を示しています。時間外でも当直・継続中の診療等の事情を確認し、安全確保と並行して、可能な応急対応や救急搬送の手配を行います。

医療費を払わない患者を断れますか。

過去の未払いだけでは断れません。緊急性がなく、支払能力があるのに悪意をもって支払わない場合には、診療しないことが正当化され得ます。督促への反応だけで資力や悪意を決めず、支払困難の事情、相談・支援の必要性、継続中の治療も確認してください（第66講）。

診療を断ったことで訴えられる可能性はありますか。

提訴される可能性はあります。責任が認められるかは、診療契約等の義務、拒否の理由、損害と因果関係などの要件によります。緊急性と治療継続への影響を確認し、安全対策、説明、必要な転医支援、判断の記録を行うことが重要です。