1　二つの取消し ― 医療機関の指定と、医師の登録

保険診療の仕組みは、二本立てです。病院・診療所は厚生労働大臣の指定を受けて「保険医療機関」になり（健康保険法63条3項1号・65条）、医師は厚生労働大臣の登録を受けて「保険医」になります（64条・71条）。保険医療機関で保険診療に従事する医師は、保険医でなければなりません。

取消しも、この二本立てに対応しています。

指定取消しと登録取消しは別々に判断され、両方が行われる場合もあります。80条1号には、勤務する保険医の違反を防ぐため、医療機関が相当の注意・監督を尽くした場合の例外があります。ただし、この例外で不正請求など別の号の取消事由まで一律に除かれるわけではありません。

第87講のとおり、改正後の80条2号・81条2号には管理者の義務違反に関する事由もあります。管理者が相当の注意・監督を尽くした場合の例外を含め、具体的にどの事由が問題とされているかを確認します。医療機関と院長個人の責任を混同せずに整理することが大切です。

指定は医療機関ごとに行われます。法人の一施設の指定が取り消されただけで、他の施設も自動的に取消しとなるわけではありません。ただし、共通の請求方法や同じ開設者に関する事情があれば、他施設への調査や処分にもつながり得ます。

2　取消しまでの手続

取消処分は、監査の結果を受けて、次の手続を経て行われます。

聴聞

監査要綱は、取消処分に該当すると認められる場合に、処分予定者に対して行政手続法に基づく聴聞を行うとしています。予定される処分、根拠条項、原因事実を確認し、意見と証拠を準備します。代理人を選任でき、所定の資料の閲覧を求めることもできます。行政庁の職員への質問には、主宰者の許可が必要です。

聴聞は、処分前に主張と証拠を示す重要な機会です。行政手続法には聴聞の再開の規定もありますが、追加の機会が必ずあるとは考えず、通知された期日・期限に備えます。監査時の説明に誤りが分かった場合も、理由と根拠を示して訂正します。

内議と諮問

地方厚生局長は、協議会への諮問前に、関係資料を添えて厚生労働省保険局長に内議します。健康保険法82条2項は、取消しに際して地方社会保険医療協議会への諮問を求めています。協議会での意見陳述等の案内がある場合も、その手続に沿って準備します。聴聞と協議会の手続は区別してください。

処分と公示

取消処分が行われると、公示されます。厚生局の公表資料では、医療機関名、開設者・管理者等、取消日、主な理由、判明した請求額等が示されることがあります。公表された判明額と、その後の点検を含む最終的な返還額が一致するとは限りません。患者・職員や報道機関からの問い合わせへの対応も準備します。

3　取消しの効果 ― 何が、いつから、できなくなるのか

診療、雇用、返還、借入への影響は、それぞれ別に検討する必要があります。聴聞の通知を受けた段階から、処分への意見提出と並行して、処分が行われた場合の患者の引継ぎ、職員への説明、資金繰りを準備します。

4　「5年」の意味

健康保険法65条3項1号は、指定を取り消されてから5年を経過しない医療機関について、厚生労働大臣は指定をしないことができると定めています。保険医についても同じ構造で、登録を取り消されて5年を経過しない者について登録をしないことができます（71条2項1号）。

法律は、取消しから5年を経過しないことを、指定・登録を拒むことのできる事由としています。監査要綱には、医療機関の機能と事案の内容を総合的に考慮し、地域医療の確保のため特に必要な場合等に再指定する例外があります。都市部か地方かだけで判断する制度ではありません。例外を当然の前提にして経営計画を立てないことが大切です。

5年を経過しても、自動的に指定・登録が回復するわけではありません。改めて申請し、その時点の要件に沿って判断を受けます。再指定後の届出や指導への対応も確認してください。

5　医師個人への波及

登録取消しを受けた医師は、勤務先を変えても、保険医として保険診療に従事できません。医師免許の処分とは別ですが、保険診療を中心とする職務への影響は大きくなります。自費診療、研究、教育等の仕事が一律に禁止されるわけではなく、免許の状態と実際の業務内容に応じて判断します。

さらに、不正請求の内容によっては、次のことが並行して進みます。

• 刑事手続　架空請求・付増請求などは詐欺罪（刑法246条）に当たりうる。告発や捜査は、行政処分とは別に進む。
• 医師法上の処分　罰金以上の刑に処せられた場合や、医事に関し不正の行為があった場合は、医道審議会の意見を聴いたうえで、戒告・3年以内の医業停止・免許取消しの処分がありうる（医師法4条・7条）。
• 他の制度への波及。国民健康保険・後期高齢者医療も健康保険法上の指定・登録を基礎とするため、取消しの影響を受ける。介護保険や自立支援医療等の指定については、それぞれの欠格・取消事由を確認する。

同じ法人の他施設への就任や、将来の指定申請でも、開設者・管理者等の処分歴が要件に関わる場合があります。法人の指定と個人の登録を分け、健康保険法65条・71条等の適用を確認します。

6　廃止・辞退と「取消相当」の取扱い

指定の辞退と保険医登録の抹消の申出には、健康保険法79条の1か月以上の予告期間があります。監査の前後に廃止・辞退等をしたというだけで、必ず取消相当になるわけではありません。取消相当は、本来取消処分をすべき事案で、既に指定・登録がなく処分を行えない場合等の取扱いです。

厚生労働省の用語解説は、取消相当の場合も公表され、原則として5年間、再指定・再登録を行わないと説明しています。また、医療機関が廃止されても、残っている保険医登録に取消処分が行われることがあります。廃止や辞退で、それ以前の行為についての調査・返還・個人の責任がなくなるわけではありません。

廃止後も、開設者等の返還義務が当然に消えるわけではありません。返還の相手方・対象額と、未払診療報酬からの控除又は直接返還等の方法を整理します。

7　処分を争う手段

処分に不服がある場合は、行政不服審査法による審査請求や、行政事件訴訟法による取消訴訟を検討します。審査請求は原則として、処分を知った日の翌日から3か月以内、かつ処分日の翌日から1年以内です。取消訴訟は原則として、処分を知った日から6か月以内、かつ処分の日から1年以内です。正当な理由による例外や、審査請求をした場合の出訴期間の規定もあるため、処分書の案内と法律に基づいて期限を管理します。

審査請求や訴訟を起こしても、処分の効力は自動では止まりません。停止を求める場合は、審査庁又は裁判所への執行停止の申立てを検討します。裁判所では、重大な損害を避ける緊急の必要性等が問題となり、公共の福祉に重大な影響を及ぼすおそれがある場合や、本案に理由がないとみえる場合には認められません。

争点は、事実認定だけではありません。法令の解釈・適用、手続の適法性、処分の裁量の逸脱・濫用等も検討します。監査・聴聞の段階から資料を整理し、処分理由と対照することが大切です。後から提出する主張や証拠の扱いも、個別の事情に応じて検討します。

8　今日やること・やってはいけないこと

9　よくある質問

指定取消しになっても、自費診療なら続けられるのですか。

指定取消しだけで開設許可や医師免許を失うわけではありません。ただし、別の処分や管理者の資格・配置等を確認する必要があります。患者には保険が使えないことと料金等を説明し、保険診療を希望する患者への紹介も準備します。経営を継続できるかは、診療内容と収支によります。

取消しから5年経てば、必ず再指定されますか。

必ずではありません。5年を経過しない場合に指定を拒むことができるという規定であり、5年経過後は改めて申請し、地方社会保険医療協議会の議を経て判断されます。処分の内容、その後の状況が考慮されます。

医療法人の別の診療所も取消しになりますか。

一施設の取消しだけで他施設も自動的に取り消されるわけではありません。ただし、共通の開設者・管理者の事情や請求方法等により、他施設への調査や別の取消事由が問題になる場合があります。各施設の体制と請求を確認してください。

取消処分に対して裁判で争えば、処分は止まりますか。

訴えだけでは止まりません。裁判所への執行停止の申立てが認められる必要があります。判断は、重大な損害を避ける緊急の必要性、公共の福祉への影響、本案の見通し等によります。事実認定の争いだけが前提ではなく、法令の適用や手続等に関する争点もあり得ます。