1　不正請求と不当請求 ― 行政の用語を正確に

厚生労働省が毎年公表する「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」には、用語の解説が付いています。不正請求と不当請求の定義は、そこに明記されています。

この表で押さえておくべきことが二つあります。

一つは、不当請求も「返還」の対象になることです。不正ではないから返さなくてよい、ということにはなりません。個別指導で指摘された不当請求の自主返還については、第83講で扱いました。

もう一つは、施設基準や無診察投薬等も問題になることです。虚偽の届出や必要な減額をしない請求は、厚生労働省の「その他の請求」の例に含まれます。ただし、人員が変わっただけで不正と決めつけず、判定期間、例外、届出・算定時期を照合します（第85講）。診療や記録の有無だけで、故意・過失まで一律に決まるわけではありません。

2　故意・過失の程度と反復性を確かめる

監査要綱第6は、取消処分・戒告・注意の措置基準を定めています。次の表は、診療・請求行為に関する部分を整理したものです。具体的な措置は、認定された事実と法律上の取消事由等を踏まえて判断されます。

管理者の監督義務違反や、調査を妨げる指示についても基準があります。本講4で扱います。

故意の不正・不当な診療や請求は取消しの基準に含まれます。過失の場合は、その程度と「しばしば」行われたかどうかが区別されています。ただし、「何件以上なら必ず取消し」という単純な件数表ではありません。不正か不当かという名称だけで措置が決まるものでもありません。

請求の具体的な方法は、故意・過失を判断する材料になります。例えば、実施していない診療を意識して入力したのか、実施記録の読み違いがあったのかでは事情が異なります。請求の類型だけで本人の認識を決めつけず、担当者、指示、確認手順と記録を調べます。

3　「ミスだった」はどう評価されるか

ここが、この講で最も伝えたいところです。院長が「故意ではない、ミスだ」と主張するとき、行政は院長の心の中を覗くことはできません。見るのは、外から観察できる事実です。監査で確認される事実のうち、故意と過失の境界に影響するものを整理します。

反復性と期間

同じ誤りが1件なのか、特定の患者群に集中しているのか、毎月続いているのかを確認します。期間や反復性は重要ですが、1件なら必ず単純ミス、長期間なら必ず故意・重大な過失、という関係ではありません。誤りが広がった経緯や点検の仕組みも調べます。

カルテとの整合性

請求と、診療録・検査結果・看護記録等を照合します。「実施していない」「実施したが記録が足りない」「記載はあるが算定要件を欠く」を分けることが大切です。記録がないことだけで未実施と決まるわけではありませんが、記載自体が算定要件なら、欠落が請求の可否に影響します。記載があるだけで実施の事実が確定するわけでもありません。

指摘後の改善の有無

以前に同じ事項を指摘されていたか、その指摘が誰に伝わり、どの改善を行ったかを確かめます。一般的な講習の受講と、自院の具体的な誤りの指摘は分けて整理します。監査要綱は、度重なる個別指導でも改善が見られないことを監査の選定基準の一つとしています。

金額と利得の構造

誤りによる金額や、過大請求に偏る仕組みがなかったかも調べます。ただし、システム設定や運用上の同じ誤りで、過失でも一定方向の誤請求が続くことはあり得ます。「利益になる誤りばかりだから故意」とは決めつけず、原因と認識を裏づける資料を集めます。

説明の一貫性

院長と職員の説明に違いがある場合は、担当範囲、記憶、記録のどこが異なるかを調べます。監査では、開設者・管理者等に加え、事務・看護担当者や退職者に出席が求められることもあります。後から分かった誤りを訂正する際は、その理由と根拠を説明し、口裏合わせをしないでください。

発覚後の対応

疑いが生じた後の記録の隠蔽・改ざんや、虚偽の説明をするよう求める指示も問題になります。調査への対応自体が、法令や監査要綱に基づく取消しの理由となる場合があります。正当な追記・訂正まで一律に禁止されるわけではありませんが、原記録と事後の記載を明確に区別します。

日常の記録と点検は、誤りの原因を説明する土台になります。それでも、記録が整っていれば必ず軽い措置で済む、記載が欠けていれば必ず故意とされる、というものではありません。自院に有利な事情も不利な事情も確認して、正確に説明します。

4　管理者の監督・管理責任

令和8年改正後の健康保険法70条の2第2項は、管理者による従業者の監督と、管理・運営上の注意について定めています。80条2号・81条2号には、管理者の義務違反に関する取消事由が置かれています。令和8年3月30日改正の監査要綱にも、次の基準が設けられています。

管理者が自ら請求を入力していなくても、監督や管理上の対応が問われる場合があります。改正前に管理者の責任がなかったという意味ではありません。行為や在任の時期に応じ、適用される法令・経過措置と基準を確かめます。

請求を担当者に任せること自体が直ちに違反になるわけではありません。点検の仕組み、担当者への教育、問題の報告を受けた後の対応などが重要です。「知らなかった」の一言ではなく、どのような監督をしていたかを資料で説明します。

表の④は、法78条等に基づく調査の際に、管理者が出頭拒否、虚偽説明、検査の妨害、診療録等の改ざんを職員等に指示した場合を扱います。元の請求の評価とは別に、監査対応も判断の対象になる点に注意してください。

5　監査の手続と、その場で絶対にしてはいけないこと

手続の流れ

監査は健康保険法78条1項に基づく調査です。厚生労働大臣（権限委任を受けた地方厚生局長）は、報告や診療録・帳簿書類の提出・提示を命じ、開設者・管理者・保険医・従業者（退職者を含む）に出頭を求め、質問し、設備や書類を検査することができます。監査要綱第5によれば、原則として事前にレセプトによる書面調査が行われ、必要な場合は患者への実地調査も行われます。実施にあたっては、根拠規定・日時・場所・出席者・準備すべき書類が文書で通知されます。監査の日には、都道府県医師会等から学識経験者の立会いが依頼されることがあり、立会人には意見を述べる機会が与えられます。監査担当者は、監査後に監査調書を作成します。

弁護士の帯同を希望する場合は早めに相談し、厚生局に申し出て委任状等の手続を確認します。日程に支障があるときは、理由を伝えて速やかに協議してください。帯同者の確保に時間がかかることもあるため、個別指導の中断等で監査への移行が懸念される段階から準備します。

してはいけないこと ― それ自体が取消事由になる行為

健康保険法80条・81条は、不正請求のほかに、監査への対応に関する取消事由を定めています。

• 報告・診療録等の提出又は提示の命令に従わない、虚偽の報告をする（健康保険法80条5号）
• 出頭要求に応じない、答弁しない、虚偽の答弁をする、検査を拒み・妨げ・忌避する（同法80条6号・81条3号。対象者や例外も含めて条文を確認する）

調査拒否等は、元の請求が不正かどうかとは別の取消事由になり得ます。近畿厚生局の公表資料には、正当な理由のない出頭・書類提出の拒否を理由として、保険医登録取消しと、廃止済みの医療機関の指定取消相当を扱った例があります。出席・提出が難しい事情があれば、放置せずに連絡し、対応方法を相談してください。

必要な追記・訂正は、原記録と履歴を残し、現在の日時、担当者、対象の診療日、理由と根拠を明示して行います。当時の記録を消す、日付を戻す、未実施の診療を加える行為とは区別してください。電子カルテの操作ログ等も調査対象になり得ます。正当な追記をしても、診療当時の算定要件が当然に満たされるわけではありません（第72講）。

監査の場での姿勢

監査では、診療と請求に関する事実関係が調べられます。確認できた事実、記憶、推測を区別し、不明な点は資料の確認を申し出ます。事実の認否と、故意・過失等の法的な評価を分け、根拠を説明します。事実に反して故意を否定したり、不正を単なるミスに見せたりする準備をしてはいけません。

6　不正と認定されたときに何が起きるか

不正・不当な請求が確認された場合には、返還、行政上の措置、場合によっては刑事手続や医師免許への処分が問題になります。それぞれ根拠と要件があり、すべてが自動的に発生するわけではありません。

公表された監査件数や取消件数は、その年度の対象と集計方法に沿って読む必要があります。監査を受けた案件の取消割合を、すべての医療機関の取消リスクと考えることはできません。自院の見通しは、具体的な事実と適用基準に基づいて検討します。

取消処分の内容と、その後に何が起きるかは、第88講で扱います。

7　事実の整理、争点の説明、事業継続の準備

監査の通知を受けたら、次の三つを並行して進めます。

①事実と原因を整理し、必要な是正を行う

誤りが確認できた部分は、その内容と原因を正確に説明します。診療の未実施、要件の誤解、入力・点検の不備などを区別し、開始時期、件数、担当者の認識を調べます。改善と必要な返還等を進めますが、それによって戒告・注意にとどまると保証されるものではありません。

②事実・法的評価に異なる見解があれば説明する

指摘と異なる事実があれば、診療録、検査結果、看護記録、請求の履歴等を示します。診療を実施したかどうかと、保険で算定できるかどうかは別の問題です。適用される要件や故意・過失の評価に争いがある場合も、根拠を整理して意見を述べます。

③事業への影響を見込み、患者・職員への対応を準備する

返還や処分の可能性を踏まえて、資金、診療体制、患者の引継ぎ、職員への対応を準備します。指定の辞退は1か月以上の予告でできますが、辞退・廃止で過去の調査や返還が消えるわけではありません。本来取消しをすべき事案で処分ができなくなった場合は「取消相当」とされ、公表と原則5年間の再指定等の制限につながります。医療機関の廃止だけで、医師個人の登録取消しもできなくなるわけではありません（第88講）。

8　今日やること・やってはいけないこと

9　よくある質問

算定要件の理解を誤り、数年間、全患者について同じ管理料を算定していました。不正ですか、不当ですか。

診療を実施していても、記載や対象患者等の算定要件が欠けていれば、不当請求等が問題になります。ただし、類型は実際の行為と届出・記録等に基づいて判断します。長期間の反復、以前の指摘、担当者の認識、点検状況等も調べる必要があり、質問の事情だけでは措置を断定できません。

勤務医が独断で付増請求をしていたことが判明しました。院長である私も処分されますか。

管理者の監督義務違反等が認められるかによります。請求に直接関わっていなくても、点検体制や問題発覚後の対応が問われます。一方、勤務医が不正をしたという事実だけで、院長の故意・過失まで当然に認定されるわけではありません。適用時期を含め、法律と監査要綱の要件に沿って整理します。

監査で「不正請求でした」と認めれば、処分は軽くなりますか。

認めれば必ず軽くなるという制度ではありません。抽象的に「不正でした」と述べるだけでなく、実施した診療、請求の誤り、担当者の認識と原因を正確に説明します。法的評価に異なる見解があれば理由を述べますが、事実と異なる説明をしてはいけません。

監査の途中で廃止届を出せば、処分はされないのですか。

医療機関が廃止されても、保険医登録の取消しが別に行われる場合があります。指定等がなく、本来行うべき取消処分ができない場合は、取消相当として公表され、原則5年間の再指定等の制限につながります。廃止したという理由だけで取消相当になるわけではありません。返還義務も別に残ります。