1　レセプトの日常 ― 請求から入金まで

診療報酬は、通常、診療した月の翌月にレセプトを審査支払機関へ提出して請求します。支払基金や国民健康保険団体連合会が審査・支払を担い、通常の支払は診療月の翌々月です。実際の締切日と支払日は各機関の案内で確認してください。返戻、再請求、精算等によって入金時期や金額は変わります（第5講）。

この審査の過程で、医療機関に戻ってくるものが二つあります。

審査は、単月のレセプトだけでなく、同一患者の複数月のレセプトを並べて見る縦覧点検、医科と調剤のレセプトを照合する突合点検によっても行われています。つまり、単月では問題のない請求が、数か月分を並べると問題になることがあります。

2　再審査請求 ― 査定に納得できないとき

査定理由に医学的・制度的な異議があれば、再審査を申し出ることができます。症状・所見、診療の必要性、適用される算定要件を、診療当時の記録に基づいて具体的に説明します。提出方法と必要な資料は、請求先の審査支払機関の案内に従います。

診療録は申出の重要な根拠ですが、記載の有無だけで結果が決まるものではありません。実施内容や医学的な必要性を説明できても、対象患者、回数、併算定の可否等の要件を満たさなければ、請求が認められない場合があります。逆に、請求時の情報不足が原因なら、事実に基づく説明が判断に役立ちます。

支払基金は、再審査の申出を原則6か月以内に行うよう求めています。6か月を過ぎれば法律上の権利が当然に消滅する、という一律の期限ではありませんが、早めの対応が必要です。国保連の案内、オンライン手続の受付日や月ごとの締切も別に確認します。同じ申出者が同じ事項を繰り返し再審査に出すことは、支払基金では特別な事情がない限り認められないとされています。

査定された項目は、医師と事務担当者で理由を確認します。算定・記載を改善すべきものと、根拠を添えて再審査を申し出るものを分けましょう。査定があったことだけで診療が不適切だったと決めつけず、どの要件が問題になったかを把握します。

3　カルテとレセプトが合っていない ― 何が問題か

保険医療養担当規則22条は、診療後、遅滞なく必要な事項を診療録に記載するよう求めています。記録は診療の継続と情報共有に欠かせず、請求の根拠にもなります。ただし、記載がないことと診療をしていないことは同じではありません。実施の有無、記載義務、記録自体が算定要件になっているかを区別します。

「合っていない」状態には、いくつかの型があります。

4　記載のルール ― 医師と事務の役割

診療内容とレセプトにずれが生じる原因は、医師・事務間の情報共有不足だけではありません。要件の理解、システム設定、入力・確認の手順も点検します。主な役割は次のとおりです。

医師の役割。症状・所見・判断・実施した行為を、遅滞なく正確に記載します。指導内容、文書交付、計画等について記録が求められる項目では、その要件も満たします。テンプレートを使う場合も、未実施の行為や前回の記載がそのまま残らないよう確認します。

事務の役割。請求する項目の根拠と算定要件を照合し、不明な点は請求前に医師へ確認します。事務職員が請求に合わせて病名や診療内容を独断で作ってはいけません。医師の指示による記録の代行入力を行う場合も、入力者を明確にし、医師が内容を確認して責任を持つ運用にします。

院長の役割。返戻・査定の理由と処理状況を定期的に確認し、繰り返す不備の原因を取り除きます。事務が医師に確認できる窓口と回答期限を設け、請求漏れ・二重請求や、根拠のない補正も防ぎます。問題を指摘した担当者が責められない仕組みが重要です。

5　日常の点検を、指導への備えにつなげる

毎月の点検は、個別指導に備える土台になります。ただし、通常のレセプト審査と指導・監査では、対象や確認方法が異なります。レセプトが支払われたこと、返戻・査定が少ないことだけで、実際の診療や施設基準まで適正と確認されたわけではありません。

診療の実態、記録、請求に加え、施設基準や人員配置も定期的に確かめます。不備があれば原因と影響範囲を調べ、必要な訂正・返還と再発防止を進めます（第83・85講）。

6　今日やること・やってはいけないこと

7　よくある質問

テンプレートを使った記載は問題ですか。

テンプレートは必要な記録をそろえる助けになります。実際に診療した内容を反映しているか、患者の状態と判断が分かるかを確認してください。「一行加えれば十分」という一律の基準はありません。項目ごとの記載要件も満たし、未実施の行為が自動入力される運用を避けます。

返戻と査定、どちらが深刻ですか。

名称だけでは判断できません。返戻でも、確認の結果、算定自体ができないと分かる場合や、未処理のまま入金が遅れる問題があります。査定についても、理由を確認して必要な改善や再審査を検討します。件数だけでなく、金額、原因、処理にかかる期間を合わせて見てください。

再審査の申出はどのくらい通りますか。

個別の診療内容、査定理由、算定要件、提出する説明によって異なります。一般的な成功率だけで、自院の申出の見通しを判断しないことが大切です。診療録や検査結果等で根拠を整理し、なぜ査定理由が当たらないと考えるかを具体的に示します。記載があるだけで必ず認められるわけではありません。